NEUROCIRURGIA
Cirurgia da Coluna
As doenças da coluna vertebral podem afetar estruturas ósseas, cartilaginosas, articulares, ligamentares, musculares e outros órgão vizinhos à própria coluna. Por esta razão muitos são os tipos diferentes de abordagens cirúrgicas à coluna, dependendo de qual a doença em questão e qual a sua localização.
Na coluna cervical, no pescoço, são comuns as hérnias de disco, traumatismos e compressões neurais de causa degenerativa. Pode se operar a coluna cervical por via cervical anterior ou posterior. As hérnias de disco são tratadas com técnica micro-neurocirúrgicas para sua ressecção seguida de fixação da coluna. O uso de próteses, em geral, está indicado. Traumatismos da coluna cervical requerem a descompressão dos elementos neurais e fixação da coluna com placas, parafusos e gaiolas de titânio ou outro material biocompatível. Os tumores da coluna cervical dependendo da sua localização são tratados com microcirurgia por via anterior ou posterior e podem requerer a fixação da coluna ou não.
A coluna torácica, localizada na região posterior do tórax, é alvo frequente de traumatismos e tumores. Dependendo do grau de compressão da medula espinhal, níveis diferentes de sequelas neurológicas podem ser esperados. O acesso à coluna torácico, na grande maioria das vezes, é por via posterior. O uso de próteses para fixação é usado com frequência nessas cirurgias e a microcirurgia para descompressão da medula e raízes nervosas é tempo mandatório. Hérnias de disco na coluna torácica são mais raras e podem, ou não, necessitar de cirurgia.
Na coluna lombar são comuns as hérnias de disco, os traumatismos e as compressões de causa degenerativa. Diferente da coluna cervical, as hérnias de disco lombares podem ser tratadas, com frequência, sem a utilização de parafusos e placas. Em todas as situações é importante que o paciente saiba que um trabalho intensivo de fisioterapia deve ser feito na grande maioria dos tratamentos das doenças da coluna. O desgaste crônico à coluna lombar é uma doença que o neurocirurgião trata com frequência. Em termos específicos de tratamento cirúrgico, uma combinação de técnicas pode ser usada para o tratamento dessas doenças que variam de simples descompressões a fixações mais ou menos elaboradas. Traumatismos e tumores da coluna lombar são frequentes e requerem o pronto atendimento neurocirúrgico especializado. Seu tratamento cirúrgico requer técnica micro-neurocirúrgica para descompressões associadas à fixações com parafusos, hastes e próteses.

Cirurgia Endoscópica
O endoscópio é um tubo que pode ser rígido ou maleável o qual possui uma câmera de vídeo e uma fonte de luz acoplada à sua ponta. Neuro-endoscópios são endoscópios utilizados para mirocirurgias neurológicas. Sua grande utilidade é o aumento da imagem em determinado local que pode ser acessado por pequenos orifícios. Desta forma, a utilização da neuroendoscopia é bastante ampla podendo ser usada como fonte de visualização única ou em conjunto com o microscópio, em cirurgias vídeo-assistidas.
Com o neuroendoscópio é possível a realização de microcirurgias no interior das cavidades ventriculares do cérebro, nos pequenos espaços entre as estruturas cerebrais chamados de cisternas cerebrais, em cirurgias na base do crânio e até em cirurgias dentro do próprio tecido cerebral, em determinadas circunstâncias.
O conceito de cirurgia cerebral endoscópica está agregado ao conceito de cirurgia minimamente invasiva. A aplicação da cirurgia minimamente invasiva tem como objetivo realizar-se os procedimentos neurocirúrgicos com o mínimo de dano às estruturas nobres, utilizando-se as menores vias de acesso possíveis. Por isso, o neuroendoscópio é um instrumento de grande utilidade no tratamento de cirurgias para hidrocefalia, cirurgias de tumores cerebrais e cirurgias à base do crânio, esta última uma região de delicado acesso cirúrgico.
Através de técnicas de endoscopia pelas cavidades nasais é possível o tratamento cirúrgico de doenças localizadas na região da glândula hipófise e suas proximidades. Com este método evita-se a craniotomia, abertura do crânio, com recuperação pós-operatória bem mais rápida.

Cirurgia para AVC
Drenagem: AVCs hemorrágicos podem ser drenados por meio de aberturas na calota craniana. Dependendo da localização e extensão do AVC utilizam-se métodos diferentes. Dá-se preferência às abordagens minimamente invasivas. Métodos de estereotaxia, neuronavegação, endoscopia e microscopia são utilizados para que a cirurgia seja o menos invasiva possível.

Clipagem: Em se tratando de aneurismas, utiliza-se a técnica micro-neurocirúrgica para a clipagem e total exclusão do aneurisma do restante da circulação sanguínea cerebral. Métodos endovasculares, sem a abertura do crânio, também são utilizados, na dependência do tipo, tamanho e localização do aneurisma.

Cirurgias para o AVC isquêmico: Alguns tipos de isquemia cerebral devem ser tratados com abordagem neurocirúrgica. Conforme a patologia em questão, tanto a cirurgia aberta para descompressão e revascularização do cérebro, como técnicas endovasculares, sem a abertura do crânio, podem ser empregadas dependendo da necessidade do caso.


Cirurgia para Hidrocefalia
A hidrocefalia é o acúmulo, em excesso, do líquido cefalorraquidiano (LCR) no interior de cavidades do cérebro chamadas de ventrículos. Pode ter causas congênitas ou adquiridas, podendo acometer pessoas de todas as idades. O seu tratamento é cirúrgico e diversas formas existem para fazê-lo, dependendo do tipo de hidrocefalia, de sua causa e de características do próprio paciente. O objetivo básico da cirurgia para hidrocefalia é drenar o excesso do LCR da cavidade ventricular do cérebro.
Esta derivação do LCR pode ser feita com a interposição de uma válvula que regula a saída do líquido dependendo da pressão dentro da cabeça. O LCR pode ser drenado para a cavidade peritoneal (abdominal), para átrio do coração, pleura, bexiga, etc. Porém a DVP, derivação ventrículo-peritoneal, é usada na maioria dos casos.
Atualmente a utilização do Neuro-endoscópio tem permitido criar-se vias de drenagem do LCR sem a necessidade da interposição de uma válvula. Através de microcirurgia endoscópica, pequenos orifícios são criados no interior da cavidade ventricular do cérebro para que o líquor tome rotas alternativas de escoamento.

Cirurgia para Traumatismo Craniano
O traumatismo craniano é uma doença grave, com possibilidade de ser fatal e gerar sequelas irreversíveis. O seu tratamento deve ser instituído por um neurocirurgião e iniciado o quanto antes. A imensa maioria dos traumatismos cranianos é caracterizada como leves. Seu tratamento é a observação do paciente e uso de medicações para os sintomas que geram.
Traumatismos cranianos mais graves podem, ou não, necessitar de cirurgia. Em se tratando do atendimento a este, ou a qualquer outro traumatismo, a coisa mais importante a se fazer é garantir a adequada respiração do paciente seguida da manutenção de sua pressão arterial.
O neurocirurgião, através de sua análise clínica e de exames de imagem complementares, é capaz de definir a melhor conduta para o paciente vítima de traumatismo craniano. Existem situações em que uma craniotomia (abertura do crânio) precisa ser feita para drenagem de um hematoma, por exemplo, ou para a correção de fraturas e afundamentos. Por vezes, o melhor tratamento é a manutenção do paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) controlando seus dados vitais e submetendo-o ao tratamento clínico.
As cirurgias para o traumatismo craniano são cirurgias delicadas, pois muitas vezes o paciente possui traumas em outros órgãos e pode estar em um estado geral delicado. Uma decisão segura e bem analisada deve ser feita para se decidir o momento e quais os objetivos da abordagem neurocirúrgica ao traumatismo craniano.

Cirurgia para Tumores
O tipo e a localização do tumor são os principais definidores de qual o melhor tratamento a ser empregado.
Biópsias: É realizada no caso da necessidade de se esclarecer um diagnóstico, ou no planejamento de uma abordagem definitiva. A estereotaxia com arco e a neuronavegação são ferramentas que permitem ao neurocirurgião a localização dos tumores com precisão milimétrica e menores aberturas do crânio. A endoscopia cerebral e a microcirurgia são utilizadas para que os fragmentos do tumor possam ser removidos sem se afetar o restante do cérebro.
Endoscopia da base do crânio: Através de uma cirurgia por dentro da cavidade nasal, sem incisão da pele, é possível se atingir a região da base do crânio. A base do crânio é a região limite entre o crânio e o pescoço. Nela existem diversas estruturas de grande importância que devem preservadas. Tumores da região da hipófise e da transição crânio-cervical são tratados cirurgicamente através dessas técnicas.
Micro-neurocirurgia: O entendimento da micro-anatomia do cérebro e o domínio de técnicas de microscopia permitem ao neurocirurgião abordar as diversas regiões do cérebro, mesmo as mais profundas. Microscópios cirúrgicos com grande poder de aumento e iluminação são utilizados para o tratamento de diversos tumores. Aliada aos métodos de localização, como a estereotaxia com arco e a neuronavegação, a micro-neurocirurgia é uma das grandes armas do neurocirurgião que lida com neurocirurgia oncológica.
Tumores da coluna: A coluna vertebral abriga em seu interior a medula espinhal e as raízes nervosas. Tumores podem se originar tanto dos elementos ósteo-articulares e musculares como da medula ou raízes nervosas. Essas doenças requerem tratamento neurocirúrgico especializado. A micro-neurocirurgia é usada para o tratamento desses tumores com o intuito de se preservar os elementos neurais normais. Técnicas de fixação e descompressão da coluna geralmente estão envolvidas nessas neurocirurgias. Para as fixações da coluna, diversos materiais podem ser utilizados como parafusos, placas e próteses de titânio ou outro material biocompatível.

Descompressão de Nervos
Diversos nervos podem apresentar sinais de compressão que necessitem cirurgia para sua descompressão. Dependendo da causa da compressão, de qual nervo está envolvido e em qual localização, as necessidades e técnicas cirúrgicas variam. Dentre as cirurgias de descompressão neural cita-se:
Microcirurgia para a descompressão do nervo mediano ao nível do túnel do carpo no punho: É uma cirurgia realizada com anestesia local para a micro-descompressão do nervo mediano que se encontra comprimido por um ligamento espessado.
Descompressão do nervo trigêmeo: Consiste em uma abertura no crânio na região posterior à orelha do lado afetado pela neuralgia do trigêmeo. O objetivo cirúrgico é separar o nervo trigêmeo, que faz a inervação sensitiva do rosto, de uma alça vascular que toca nele em cada batimento cardíaco. Este toque rítmico gera uma dor em choque chamada de dor neuropática. A cirurgia é feita com anestesia geral e com microscópio cirúrgico.
Microdescompressão do nervo facial: A técnica é semelhante à técnica para a descompressão do nervo trigêmeo, porém o alvo é outro nervo, o nervo facial. O nervo facial faz a inervação motora do rosto. Sua compressão por uma alça vascular causa uma doença chamada espasmo hemifacial que causa a contração involuntária dos músculos do rosto.

Embolizações
É possível ter-se acesso cirúrgico a algumas doenças neurológicas através de cateteres introduzidos por dentro dos vasos sanguíneos. Esses procedimentos são denominados cirurgias endovasculares e podem ser utilizados em várias doenças. A grande vantagem deste método é que não é necessária a craniotomia, abertura do crânio, para acesso às doenças.
Aneurismas cerebrais e malformações arteriovenosas são doenças que podem ser acessadas por este método. Através de técnicas endovasculares, pequenas molas e outros materiais são utilizados com o objetivo de se ocluir o fluxo de sangue dos vasos que geram essas doenças. Por vezes mais de uma sessão é necessária para que se consiga o objetivo cirúrgico e as técnicas envolvidas variam conforme a doença e características individuais de cada paciente. Vasos cerebrais malformados ou parcialmente ocluídos também podem ser remodelados com o uso de "stents" pela via endovascular para o tratamento de alguns tipos de AVCs isquêmicos e hemorrágicos.
Tumores que recebam um grande suprimento sanguíneo podem ser tratados com embolizações para que se diminua o sangramento no ato cirúrgico, através da cirurgia endovascular.


Estereotaxia e Neuronavegação
Estereotaxia é um método de localização de um ponto no espaço tridimensional utilizando-se as coordenadas x, y e z em relação a um referencial fixo. A utilização da estereotaxia em neurocirurgia é um método consagrado e usado em várias condições.
Na estereotaxia convencional, sob anestesia local, é fixado um arco na cabeça do paciente. Este arco servirá de referencial a partir do qual alguns cálculos são realizados em um computador para se localizar um determinado ponto no interior da cabeça do paciente. Na estereotaxia sem arco, ou Neuronavegação, é feito um exame de tomografia computadorizado ou de ressonância magnética com marcadores colados na cabeça do paciente na fase de pré-operatório.
A precisão das estereotaxia é milimétrica, sendo ela usada para a localização de tumores, para biópsias cerebrais, para drenagem de cistos e hematomas, para cirurgias de Parkinson e outras cirurgias funcionais. Sua grande vantagem é a precisão e segurança que oferece ao paciente e ao cirurgião permitindo cirurgias com acessos menores e mais precisos.
Com a estereotaxia diminui-se bastante o tamanho das incisões cirúrgicas e o acesso à lesão é mais rápido e seguro. Desta forma é menor a manipulação cirúrgica cerebral o que melhora a recuperação pós-operatória do paciente.


Informações Pré-Operatórias
Uma cirurgia neurológica é um procedimento de alta complexidade que envolve um grande número de profissionais e equipamentos para que aconteça com segurança. Se você vai ser submetido a uma neurocirurgia, tenha certeza que o seu neurocirurgião empregou um grande esforço para planejar o seu ato cirúrgico com o máximo de cuidado.
O planejamento pré-operatório inicia-se no momento da indicação cirúrgica. Muitas patologias neurológicas são tratadas clinicamente, porém há casos que realmente a cirurgia é a melhor opção. Esta indicação cirúrgica deve ser muito bem pensada e conversada entre o paciente, seus familiares e o neurocirurgião.
O passo seguinte é a realização de um estudo pré-operatório que, em geral, envolve exames de sangue, exames cardiológicos e o RX do tórax. Alguns casos requerem outros exames para se aprofundar mais a avaliação. Também é importante relatar-se ao médico suas doenças, que remédios faz uso, se já fez outras cirurgias antes e se tem alguma alergia conhecida.
Converse com seu médico sobre o tipo de anestesia necessária à sua cirurgia. A anestesia pode ser geral, quando envolve todo o corpo, ou local quando apenas uma parte do corpo é anestesiada. Por vezes utiliza-se apenas uma sedação, que é a manutenção do paciente como se estivesse dormindo, sem a necessidade de entubação. Converse bastante com seu médico sobre a anestesia, pois muita fantasia existe a seu respeito. Durante qualquer anestesia o médico anestesista ficará controlando todos os seus dados vitais como pressão arterial, batimentos cardíacos, frequência cardíaca e fará exames de sangue para saber como seu organismo está em cada momento da cirurgia. O importante é que a sua anestesia vai durar o tempo necessário para que o neurocirurgião faça a sua cirurgia. Neste período você não sentirá dor no local que está sendo manipulado.
Nos tempos em que vivemos, uma etapa importante no pré-operatório é a autorização do convênio (se for o caso). Sabemos que a saúde gera gastos que os convênios têm que autorizar para que se faça a cirurgia. Esses gastos incluem, dentre outros, os honorários médicos, despesas hospitalares, despesas de hotelaria, de enfermagem, materiais usados e equipamentos necessários. Não é raro que os convênios exijam laudos para essas liberações.
A seguir é necessário escolher a data da cirurgia. Este momento deve ser propício para o paciente e sua família e estar de acordo com o cronograma cirúrgico do neurocirurgião e do centro cirúrgico do hospital. Neste momento o neurocirurgião irá solicitar ao hospital e ao plano de saúde a reserva dos equipamentos e materiais necessários para a cirurgia que devem estar disponíveis na data escolhida.
Algumas neurocirurgias necessitam de reserva de sangue. Isto não quer dizer que existe uma necessidade estrita de transfusão sanguínea, mas a segurança vem em primeiro lugar, então o paciente precisa fazer esta reserva, momento em que também será feita a sua tipagem sanguínea.
Em cirurgias eletivas geralmente a internação do paciente se dá no dia da cirurgia. O paciente deve manter um jejum de 8 horas antes da cirurgia, sendo que este jejum inclui água.
É recomendável que o paciente tome um banho com Clorexidina degermante antes da cirurgia. Esta substância pode ser adquirida em farmácias pelo paciente. Se o paciente for ser internado no dia da cirurgia, tal banho deve ser em sua casa, antes de encaminhar-se para o hospital. Não utilize produtos cosméticos ou de beleza no dia da operação.
Quando estiver indo para o centro cirúrgico não leve consigo peças de roupa, objetos pessoais, peças dentárias, dentaduras e joias como relógios, pulseiras, brincos, alfinetes, peruca, cílios postiços, etc.
Pare de fumar, pelo menos, 15 dias antes de qualquer cirurgia.
Converse com seu neurocirurgião, tire suas dúvidas e boa cirurgia!

Tratamento Cirúrgico da Dor
Alguns tipos de dores podem ser tratadas cirurgicamente pelo neurocirurgião. A dor é uma sensação subjetiva e não pode ser medida. Cada pessoa tem um limiar de dor diferente que atinge sua vida pessoal, social, familiar e financeira em graus diferentes. Doenças crônicas podem causar dores por tempo prolongado. No caso do tratamento com remédios falhar, a opção cirúrgica pode ser considerada. Exemplos de doenças e cirurgias para dor são:

Bloqueios de nervos: São realizados com anestesia local e, por vezes, sedação. É o bloqueio da condução nervosa da dor utilizando-se anestésicos locais. Nesses bloqueios é comum associar-se anti-inflamatórios e, algumas vezes, outras substâncias como o álcool e o fenol.
Rizotomias percutâneas: Também realizadas com anestesia local e sedação é a abordagem a nervos e raízes nervosas que causam dores em seu território de inervação. Para tanto se utilizam agentes farmacológicos e agentes físicos como as ondas de radiofrequência. As ondas de radiofrequência agem nos nervos modulando sua condução nervosa para estímulos dolorosos.
Compressão do nervo trigêmeo por balão: Através de uma punção com uma agulha à 2cm do canto da boca do lado envolvido é possível atingir-se o nervo trigêmeo. Esta técnica minimamente invasiva é uma modalidade de tratamento muito utilizada para a dor da neuralgia do trigêmeo. Por dentro da agulha de punção é passado um pequeno balão que comprime o nervo por alguns segundos. O resultado é a diminuição da condução do estímulo doloroso do nervo trigêmeo para o cérebro.
Cifoplastia e vertebroplastia: Utilizadas nos casos de fraturas patológicas da coluna vertebral causadas por osteoporose ou tumores. É feita uma punção com agulha da vértebra atingida utilizando-se um aparelho de RX contínuo dentro da sala de cirurgia. No interior da vértebra fratura é criada uma cavidade remodelando a altura do corpo da vértebra. Dentro desta cavidade é inserido um material acrílico em alta temperatura que endurece e atinge as terminações nervosas tratando a dor da fratura.
Implantes de estimuladores e bombas de infusão: Algumas dores crônicas podem ser tratadas com o implante de geradores de correntes elétricas ou bombas que infundem analgésicos e atingem o sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal).


NOVIDADES
Fibromialgia
Postado em 25/06/2017
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